Den komplekse version:
Nu begynder vi at se på den lidt mere komplekse version af RFT, hvor langt de fleste af os begynder at stå af, da der bliver kastet mange nye begreber og termer rundt. Jeg vil forsøge på bedste vis at gøre det så tilgængeligt som muligt. Som beskrevet i foregående indlæg er et formål med denne artikel at gøre RFT tilgængeligt og samtidig gøre det klinisk relevant. Derfor vil jeg præsentere en klinisk case og løbende igennem hele artikelserien analysere klienten ud fra et RFT-perspektiv. Af hensyn til tavshedspligt og klienterne er ovenstående klient ikke en rigtig klient, men en sammenfatning af flere forskellige klienter, jeg selv har siddet med.
Klienten (fremadrettet bare kaldet for x) er en kvinde i starten af 30’erne, som er vokset op i et hjem med alkoholiske forældre. Hun har gentagne gange været udsat for seksuelle overgreb af voldsom karakter og har aldrig følt, at der var nogen i hendes opvækst, der hjalp hende i forhold til overgrebene. Hun har svært ved at indgå i hensigtsmæssige relationer og har svært ved at sige fra overfor hendes kærester, selvom de er voldelige og gentagne gange er hende utro. Hun har svært ved at håndtere følelser hensigtsmæssigt, men prøver i stedet at aflede sig fra dem ved at skære i sig selv og anvende euforiserende stoffer.
Som sagt vil jeg prøve at analysere klienten og se nærmere på hendes psykologiske udfordringer ud fra et RFT perspektiv, men inden vi gør det, vil jeg uddybe begrebet kontekst og kort berøre sproget og sprogets betydning. I det foregående indlæg gav jeg dig en opgave om at vælge den mønt, hvor du først fik at vide, at du skulle vælge den mønt, som var mest værd og efterfølgende skulle du vælge den største. Dit valg af mønt blev påvirket af konteksten, hvor jeg ændrede konteksten ved at give dig nogle kontekstmarkører (”mest værd” og ”størst”). Kontekst bliver indenfor RFT defineret som det miljø en person befinder sig i, og de miljøer man har befundet sig i. Ud fra et RFT perspektiv er vi derfor interesseret i at undersøge, hvilke kontekster klienterne befinder sig i og hvilke de har befundet sig i for at blive klogere på deres indlæringer og udledninger. Som behandlere prøver vi at ændre klientens kontekst, da vi er en del af deres kontekst. Det kan vi gøre på 2 måder. Vi kan enten gøre det direkte, eller vi kan gøre det symbolsk. Et eksempel på, hvor vi direkte ændrer konteksten er, når vi sætter folk i fængsel, som har brudt loven, hvor vi rent fysisk og meget direkte placerer dem i en kontekst, hvor de ikke kan bryde loven. Et eksempel på hvordan vi rent symbolsk kan ændre konteksten kan eksempelvis være ved at sætte et skilt op i vejsiden, der fortæller hvad hastighedsbegrænsningen på den pågældende vej er. Skiltet er derfor det symbol, der fortæller dig, hvad du må køre her og afhængigt af din relation til skiltet, enten får dig til at sætte farten ned eller op.
Alt adfærd foregår derfor i en kontekst og adfærd vil aldrig kunne ses isoleret fra sin kontekst. Hvis en person vælger ikke at komme til en fest, han er inviteret til, er det så hensigtsmæssig eller uhensigtsmæssig adfærd? Hvis personen tidligere har været misbruger og ved, at der kommer til at være mange fristelser, kan det tolkes som hensigtsmæssig adfærd at blive væk, hvorimod hvis vedkommende lider af socialangst, kan vi tolke det som uhensigtsmæssig adfærd. Hvis vi ser på vores case med x, kan vi hurtigt finde mange tilfælde, hvor det vil være uhensigtsmæssig adfærd, at hun ikke vil mærke efter, hvordan hun har det, men der har helt sikkert også været episoder i hendes opvækst, hvor det har været en hjælp til hende, at hun ikke har mærket hendes følelser.
Essensen af dette afsnit er, at kontekst spiller en central rolle i forhold til RFT. Først og fremmest foregår alt adfærd i en kontekst, hvor vi som behandlere også bliver en del af klienternes kontekst. Samtidig er vi også nysgerrige og interesseret i, hvilke kontekster vores klienter befinder sig i og har befundet sig i. Formålet er at blive klogere på, hvilke udledninger og indlæringer klienten har gjort sig, samt hvornår de er hensigtsmæssige eller ej.
Hvordan definerer vi adfærd og hvordan er det nu med de der tanker:
Indenfor RFT og i særdeleshed ACT taler vi meget om adfærd, og vi er også meget interesseret i adfærd hos vores klienter. Derfor kan det være en fordel at få lidt klarhed over, hvordan vi egentlig opfatter og definerer adfærd indenfor RFT.
Den gængse opfattelse af adfærd er, at det primært altid er knyttet op på noget, man fysisk gør. Eksempelvis laver mad, slår græsset, putter sine børn osv. Indenfor RFT er vores mentale oplevelser også en del af den palette, der hedder adfærd. Det er ofte her, at behaviorismen (i hvert fald Skinners radikale behaviorisme) er misforstået. Misforståelsen baserer sig på, at behaviorisme ikke beskæftiger sig med eller anerkender tanker og følelser, men Skinner er faktisk meget optaget af den del også. Mentale begivenheder som det at føle, tænke, erindre, reflektere osv., bliver af Skinner også betegnet som adfærd, men det der er specielt ved den type af adfærd er, at den er privat og dermed kun er tilgængelig for en person, som modsætning til fysisk adfærd.
Indenfor RFT bliver adfærd defineret som den hele adfærd af en organisme i en given kontekst. Dvs. både alt det man fysisk kan observere, men også indre tilstande som tanker og følelser bliver også betegnet som adfærd, og at denne adfærd altid finder sted i en særlig kontekst, men også at konteksten har stor betydning for adfærd. Verbal adfærd eller sprog, som vi nok ville kalde det i daglig tale, bliver defineret som en tillært adfærd i forhold til at udvikle og kunne respondere til symbolske relationer. Igennem sproget kan vi relatere til arbitrære symboler, som bliver defineret ud fra den kontekst, vi befinder os i. Tidligere da jeg bad dig om at vælge enten en 2-krone, en 5-krone eller en 10-krone, bad jeg dig om at forholde dig til forskellige symboler ud fra deres arbitrære værdi. Og netop fordi du er udstyret med sproglige evner, har du indlært mønternes symbolske værdi og kan relatere til dem på baggrund af det. Eftersom det her er noget, du gør mange gange i løbet af en dag, er hele processen i at relatere til symboler blevet så automatisk, at du ikke bemærkede det. Denne evne er som sagt noget der er unik for os mennesker og som andre arter på planeten ikke har.
Afsnittet her har forsøgt at definere hvad adfærd er ud fra et RFT perspektiv. Det jeg håber du tager med dig fra det afsnit er, at vores mentale tilstande (tænke, føle, huske etc.) også bliver defineret som adfærd i RFT. Den type af adfærd kaldes for privat adfærd og udspiller sig i en kontekst, som vi som behandlere er en del af. Derfor prøver vi også på at påvirke klienternes adfærd igennem konteksten.
Udledninger:
Tidligere gav jeg dig et eksempel med en person, der havde lavet nogle indlæringer og udledninger i forhold til kage. Det er et relativt banalt eksempel på, hvordan vi mennesker kan lave udledninger, men den her evne er langt mere kompliceret og har stor betydning for os mennesker – også i forhold til psykopatologi. Jeg vil derfor uddybe begrebet lidt mere.
Jeg vil endnu engang give dig noget information og vise dig, hvad dit hoved kan gøre med den information. Min mor hedder Karin. Hvad ved du så mere?
Du ved, at Karin er kvinde, og at hun har en søn. Du ved også, at Karin er ældre end Morten, og at Morten er yngre end Karin etc. Så når du får den ene simple information, så er du faktisk i stand til udlede en hel del information selv. Tidligere da jeg fortalte dig at a < b < c, gav jeg dig 2 informationer, og du var selv i stand til at udlede 4 (a < b, c > a, c > a, c > b). Så hver gang vi får 2 informationer, kan vi selv udlede 4 nye og derved har vi i alt 6. For at sætte tingene lidt i perspektiv og vise dig, hvor omfattende den her evne er, så ville en simpel matematisk udregning vise os, at hvis jeg gav dig 8 informationer, ville du selv være i stand til at udlede helt op til 4000! Vigtigt at pointere her, at de udledninger du laver ikke nødvendigvis behøver at være 100% sandfærdige. Nogle af dem kan også være antagelser. Prøv et øjeblik at træde et skridt tilbage og bemærk, hvad dit sind foretager sig i det øjeblik, jeg fortæller dig, at min mor hedder Karin. Udover de ting du helt sikkert kan konkludere, hvad foretager dit sind sig ellers? Begynder dit sind at lave nogle antagelser, vurderinger, evalueringer, kategoriseringer omkring Karin? Måske hvordan du tror hun ser ud, hvilken type person hun er osv. På baggrund af den artikel du er i gang med at læse, gør du dig helt sikkert nogle overvejelser/antagelser om hvem jeg er, og på den baggrund gør du dig nogle antagelser og overvejelser om hvordan min mor er (muligvis faktisk også om min far og min familie – og hvis du ikke gjorde det før, gør du det helt sikkert nu, hvor jeg plantede tanken i dit hoved). Begynder du at få en fornemmelse af den her evne og hvordan vores sind fungerer ud fra et RFT perspektiv? Måske begynder du allerede nu her at lave nogle udledninger om, hvordan det her kan skabe psykiske udfordringer. Jeg skal nok komme med et eksempel på, hvordan det her vil se ud i forhold til psykopatologi og vores case lige om et øjeblik, men først vil jeg introducere jer for begreberne mutual entailment og combinatorial entailment.
Mutual entailment eller gensidig betydning er, når betydningen af en stimuli går begge veje. Eksempelvis at hvis a=b så må det også gælde at b=a. Igen et relativt simpelt eksempel som muligvis kan virke banalt og ligegyldigt, men hvis vi prøver at folde det ud, kan vi se, hvordan det kan være relevant i en klinisk kontekst. I vores case med x har hun som sagt været udsat for gentagne seksuelle overgreb og derfor har hun lært, at vold = sex. På baggrund af gensidig betydning kan hun så udlede den anden vej rundt, at seksuelt samvær er noget, der skal involvere vold. Dvs. at selvom hun måske er i et godt og velfungerende forhold, så involverer sex stadigvæk vold for hende.
Et andet eksempel på gensidig betydning kunne være indenfor klassisk kognitiv adfærdsterapi, hvor man prøver at lave en kognitiv omstrukturering af tankerne. Det går i alt sin enkelthed ud på, at når klienten tænker en negativ tanke, så skal vedkommende tænke på noget positivt i stedet. Eksempelvis hvis man har en tanke om ikke at være god nok, skal man tænke på de gange, hvor man har gjort noget godt. Som udgangspunkt er øvelsen ikke forkert, men det som man skal være opmærksom på ud fra et RFT perspektiv er, at man pga. gensidig betydning også laver koblingen den anden vej. Så hver gang man tænker på de positive minder, så kommer man også til at tænke på de negative.
Stimuli kan desuden også indlæres igennem combinatorial entailment eller kombinatorisk gensidighed. Dvs. at hvis du ved at a = b og b = c, så kan du også udlede at a = c, selvom den information ikke er direkte tilgængelig. Hvis vi holder fast i vores case eksempel så havde hun lært, at vold = sex. I en anden sammenhæng, kan det så være, at hun lærer at kærlighed er forskelligt fra vold eller måske endda er det modsatte af vold, dvs. vold ≠ kærlighed. Og da hun tidligere har lært at vold og sex er det samme, kan hun derfor igennem kombinatorisk gensidighed udlede at sex ≠ kærlighed. Så vold, sex og kærlighed er derfor alle sammen nu i relational frame med hinanden (eller i et relationelt netværk, som vi nok ville sige på dansk).
Regelstyret adfærd:
I det her afsnit vil vi udforske et andet centralt begreb indenfor RFT, som især knytter sig til psykopatologi – nemlig regler og regelstyret adfærd. Det er muligvis et begreb du er stødt på tidligere, og du har muligvis også mødt klienter, der er meget regelstyret i deres adfærd. Vi vil derfor prøve at udfolde begrebet lidt mere og se på, hvordan det kan knytte sig til psykopatologi.
I et af de mere kendte RFT forsøg blev en række testpersoner sat ned foran 2 knapper, hvor den ene knap gav 10 point, men de kunne kun trykke på den én gang i minuttet og på den anden knap fik de 1 point pr. tryk. For at få flest mulige point kunne det derfor bedst svare sig at trykke på den knap der gav et point mange gange, da man kunne samle flest point. Den ene gruppe blev instrueret i, hvordan man bedst muligt kunne få flest point og den anden gruppe modtog ikke nogen instruktioner. Den instruerede gruppe klarede sig bedre end den anden gruppe indtil man ændrede reglerne. Her så man, at den gruppe der var blevet instrueret havde sværere ved at tilpasse sig end den anden gruppe. Det som det her eksperiment og lignende eksperimenter demonstrerer, at regler kan hjælpe os til at lære hurtigere, men samtidig også at vi kan blive ved med at følge regler, som ikke længere hjælper os. Sagt på en anden måde så kan en overdreven fusionering med regler gøre os rigide og fastlåste.
Når vi taler regler skelner vi imellem tracking og pliance (sporing og føjning på dansk).
Tracking er når vi tager direkte kontakt til resultaterne af at følge en regel. Eksempelvis når vi følger opskriften på en chokoladekage og kagen smagte godt. Pliance er når en regel bliver socialt forstærket af den kontekst vi befinder os i. Det kunne være, hvis vi blev ved med at følge den samme opskrift på chokoladekage, fordi vi havde fået den anbefalet, selvom vi ikke synes den smager godt. Pliance møder vi ofte hos vores klienter, hvor mange udviser en adfærd, som er blevet socialt forstærket. Eksempelvis klienter der har fået at vide, at de ikke må være kede af det, eller at de skal lade være med at tænke en bestemt tanke, og selvom at den regel oftest ikke har hjulpet dem – snarere tværtimod. Pliance kan vi også møde i form af counterpliance. Counterpliance er når man systematisk ikke adlyder en regel. Det kunne f.eks. være, at jeg ikke skal gøre, hvad autoriteter fortæller mig, eller at jeg aldrig skal gøre, hvad min chef vil have mig til. Sagt med andre ord, så er counterpliance en regel om, at jeg ikke skal adlyde regler.
Ligesom pliance kan tracking kan desuden også inddeles i flere kategorier. Her taler man om inaccurate tracking og inapplicable tracking. Innaccurate tracking er når vi følger en regel, som ikke lever op til den reelle oplevelse. Eksempelvis en klient der har en regel om, at hvis jeg åbner mig op overfor folk, så ender de med at forlade mig. Inapplicable tracking er når en regel i bund og grund ikke er forkert, men ville være umulig at følge. En klient der er blevet overfaldet, kan holde fast i en forestilling om, at han skulle være gået en anden vej hjem. Reglen er som udgangspunkt ikke forkert, men det vil være umuligt at gå tilbage i tiden og gå en anden vej hjem.
I et RFT-perspektiv er vi ofte nysgerrige på, hvilke regler det er vores klienter følger, og hvorvidt de er hensigtsmæssige eller uhensigtsmæssige. Herefter ønsker vi at hjælpe dem til at tage afstand fra uhensigtsmæssige regler og træne psykologisk fleksibilitet i forhold til de regler. Her vil man ofte se, at de uhensigtsmæssige regler som klienterne kan følge er pliance, og hvor vi blandt andet har tracking til vores rådighed som værktøj. Sagt på en anden måde, så bringer vi klienterne i kontakt med den erfaring de har gjort sig ved at følge reglen og hvorvidt det har hjulpet dem. Hvis vi skal tage eksemplet fra tidligere med chokoladekagen, kunne vi finde på at spørge vedkommende, om de kan lide chokoladekagen og efterfølgende spørge om de vil blive ved med at følge opskriften.
I vores case eksempel med x, ser vi blandt andet at hun har svært ved at håndtere negative følelser, hvilket kommer til udtryk ved, at hun skærer i sig selv og har taget euforiserende stoffer, når hun bliver ked af det. X har potentielt derfor udformet en regel der hedder, at hun ikke må være ked af det, og den psykologiske rigiditet i forhold til den regel ser vi, når hun eksempelvis skærer i sig selv. Ud fra et RFT-perspektiv ønsker vi at træne hendes psykologiske fleksibilitet og udvide hendes adfærdsrepetoire. Det kan vi selvfølgelig gøre på flere måder, som vi kommer ind på senere, men i dette tilfælde vil vi prøve at hjælpe hende til at se på de uhensigtsmæssige regler hun følger. Det vil vi blandt andet gøre ved at hjælpe hende til at tracke hendes adfærd.
Klient: ”Jeg har bare så svært ved at være ked af det. Jeg kan slet ikke holde det ud.”
Terapeut: ”Når du får en følelse af at være ked af det, hvad gør du så?”
Klient: ”Tidligere har jeg taget stoffer og skåret i mig selv. Nu går jeg bare min vej og sætter mig alene derhjemme”
Terapeut: ”Så hver gang du bliver ked af det, isolerer du dig fra folk omkring dig?”
Klient: ”Ja det gør jeg.”
Terapeut: ”Det lyder som noget, der godt kunne blive meget ensomt?”
Klient: ”Ja det er det også”
Terapeut: ”Så det at du trækker dig hver gang, du bliver ked af det, har faktisk haft den konsekvens, at du føler dig endnu mere ensom. Hvad hvis du lod være med at trække dig og fortalte dem omkring dig, at du var ked af det?”
Klient: ”Så gider folk ikke være sammen med mig. Da jeg var lille og hver gang jeg havde det svært og sagde det til mine forældre, så enten slog min far mig, eller også gik min mor. Og det samme sker nu.”
Terapeut: ”Oplever du også dine venner gør det? Siger de, at de ikke gider være sammen med dig, når du har det svært?”
Klient: ”En af mine veninder siger altid til mig, at jeg skal ringe til hende, når jeg har det sådan, men jeg gør det aldrig.”
Terapeut: ”Hvorfor ikke?”
Klient: ”Jeg er bange for, at jeg kommer til at gøre skade på hende, hvis jeg fortæller hende, hvordan jeg virkelig har det.”
Terapeut: ”Så er du også bange for, at du kommer til at gøre skade på folk, hvis du fortæller dem, hvordan du har det?”
Klient: ”Ja det er jeg.”
Terapeut: ”Og selvom du har fortalt mig de her ting, så er jeg her stadigvæk. Og du er her stadigvæk.”
Klient: ”Ja det har du ret i.”
Terapeut: ”Og selvom dine forældre ikke ville hjælpe dig, når du havde det svært, så lader det i hvert fald til at din veninde gerne vil.”
Klient: ”Ja det er rigtigt”
Terapeut: ”Og det du fortæller mig er, at du faktisk får det endnu værre, når du trækker dig, fordi så kommer ensomheden også til at fylde meget.”
Klient: ”Ja, men hvad vil du så have, jeg skal gøre?”
Terapeut: ”Det virker i hvert fald ikke for dig, at du trækker dig fra folk. Snarere tværtimod, du får det faktisk værre”
Klient: ”Så jeg skal ringe til min veninde når jeg har det sådan i stedet?”
Terapeut: ”Jeg er i hvert fald nysgerrig på, hvad der vil ske, hvis du rækker ud efter folk, i stedet for at trække dig fra dem.”
I den her korte interaktion ser vi, hvordan terapeuten hjælper klienten til at stille spørgsmålstegn ved uhensigtsmæssige regler – i det her tilfælde at hun ikke må fortælle folk, når hun er ked af det. Der er blandt andet et eksempel på inaccurate tracking, når klienten giver udtryk for, at folk ikke gider være sammen med hende, når hun har det svært. I det her tilfælde bruger terapeuten flere gange tracking til at pege på, at de regler som klienten følger er uhensigtsmæssige. Eksempelvis når han pointerer, at hun får det værre ved at trække sig, og at hun ikke har gjort skade på terapeuten ved at fortælle, hvordan hun har det.
I det her korte afsnit har jeg redegjort for regler og hvilken effekt regelstyret adfærd kan have i forhold til psykologisk rigiditet, hvor vi kan blive så viklet ind i en regel, at vi glemmer at se på hvilken effekt det har haft, at vi har fulgt den regel. Her kan vi som terapeuter bruge tracking til at hjælpe klienterne til at se effekten af at følge uhensigtsmæssige regler og derved træne psykologisk fleksibilitet. Det er vigtigt for mig at understrege igen, at alting skal ses i en kontekst, og at det skal vi også være opmærksomme på i forhold til regler. Der vil være kontekster, hvor pliance fungerer hensigtsmæssigt og tracking er uhensigtsmæssig. Det kunne f.eks. være når vi fortæller et lille barn, at det skal huske at kigge efter biler, inden det går over vejen. Dette er et eksempel på pliance, hvor det er hensigtsmæssigt at følge regler, der er socialt forstærket (forestil dig hvis barnet skulle finde ud af det ved at gøre sig sine egne erfaringer). Et andet eksempel kunne også være, hvis terapeuten fortæller klienten, at hun ikke må skære i sig selv, og klienten så adlyder den regel, fordi terapeuten siger det. Dette ville også være et eksempel på pliance, men vi ville godt kunne argumentere for, at det er hensigtsmæssigt ikke at skære i sig selv.
Afslutning:
Så nåede vi igennem denne uges indlæg i min lille artikelserie i forhold til RFT. Dette indlæg blev måske lidt tungt (beklager), men det var lidt nødvendigt i forhold til at komme mere i dybden med RFT. Mit ønske med dette indlæg var at vise, hvordan psykopatologi kan komme til udtryk ud fra et RFT perspektiv. Indlægget er på ingen måde udtømmende! At skulle lave en fyldestgørende redegørelse for psykopatologi i et RFT perspektiv ville nemt kunne kræve et par bøger. Derimod har tanken været at give dig en fornemmelse for, hvordan RFT forklarer psykopatologi (andre må vurdere om det er lykkedes).
I næste uge vil jeg prøve at bygge videre på de principper, jeg har beskrevet i de to foregående indlæg og se på, hvordan det kan anvendes rent terapeutisk.
