I de foregående afsnit har jeg beskrevet, hvad RFT egentlig går ud på og flere gange lokket med, at vi skulle sætte det i relation til vores kliniske arbejde, og nu synes jeg ikke, at jeg kan trække den længere. I det her afsnit vil jeg derfor forklare, hvorfor det hedder Relational Frame Theory og hvad Frames er og forklare, hvordan vi kan anvende det klinisk. Desuden vil jeg også kort uddybe RFT i forhold til psykopatologi.
Hvorfor hedder det egentlig Relational Frame Theory:
Tidligere i forhold til x skrev jeg, hvordan at sex, kærlighed og vold var i relation til hinanden eller havde formet et relationelt netværk, og det er netop det, som relational betyder. På samme måde som x har sat sex, kærlighed og vold i relation til hinanden, så kan vi mennesker relatere alting til hinanden og vores interaktion med objekter sker ofte igennem en relatering. Det kan både være som vi så det i x’s tilfælde, og samtidig er det også noget som vi gør i forbindelse med helt almindelige daglige gøremål. Når du handler ind i supermarkedet, vælger du dine varer på baggrund af deres relation til en anden vare. Det kan f.eks. være, at du vælger en vin fordi den er billigere end en anden vin, fordi den er rød og ikke hvid etc. Vi kan relatere til alle objekter på baggrund af deres ligheder, forskelle – ja endda noget som simpelt som deres spatiale relation (eksempelvis at vælge et æble fordi det er placeret foran andre æbler).
Vi kan relatere til objekter enten via direkte eller indirekte relatering. Direkte relatering er eksempelvis det som blev beskrevet i ovenstående, når vi relaterer til objekters fysiske karakteristika, f.eks. farve, størrelse osv. Indirekte relatering er når vi relaterer til objekter på baggrund af deres symbolske værdi. Tidligere har jeg spurgt dig i forhold til hvilken mønt du ville vælge, og det er et godt eksempel på indirekte relatering. Du vælger 10-kronen på baggrund af dens symbolske værdi og ikke på baggrund af dens størrelse, da 5 kronen er fysisk større, men du har lært at 10-kronen symbolsk er mere værd. Det er et eksempel på indirekte relatering (indenfor RFT bliver dette også defineret som arbitrary applicable relational responding). Sagt på en anden måde så kan vi også relatere til arbitrære størrelser, hvilket vi kan takke vores sproglige evner for.
Dette korte lille afsnit forklarer relational i RFT, dvs. at alting altid kan sættes i relation til noget andet og vores interaktion med forskellige ting er ofte bundet op på denne relation. En anden betegnelse for dette kunne også være frame eller framing. ”Frame” er ikke noget vi har, men noget vi gør, og derfor anvender man ofte betegnelsen relational framing i stedet for ”relational frame”. En frame kombinerer 3 grundelementer: Gensidighed, kombination af forskellige netværk og en transformation af funktion.
Der findes en række forskellige frames, som er væsentlige at have styr på – i særdeleshed i forhold til vores kliniske arbejde. Nedenfor har jeg derfor lavet en kort beskrivelse af de mest almindelige frames. Man skal være opmærksom på, at der kan være flere frames end dem jeg har beskrevet her – dette er som sagt kun et udpluk af de mest almindelige frames.
Coordination and Distinction framing: At frame noget på baggrund af ligheder og forskelle. Disse 2 frames er 2 af de mest basale frames og er noget af det første vi lærer, og det er også igennem de frames, vi lærer at kunne beskrive og bemærke. Det er blandt andet via de to frames, at vi lærer at sætte ord på vores tanker og følelser. Et eksempel på coordination and distinction frame kunne være sætningen: ”Jeg er dum”. ”Er” er den frame, der koordinerer ”jeg” og ”dum”. Hvis sætningen hed; ”Jeg er ikke dum” ville ”er ikke” være den frame der adskiller ”jeg” fra ”dum”. I forhold til x kunne hun have nogle frames, der hedder, at sex er forskelligt fra kærlighed og at vold har ligheder med sex.
Coordination and Distinction framing er som sagt to af de mest basale frames og nogen af de første, vi lærer at anvende og samtidig er det også nogen af dem, vi som terapeuter anvender mest. Dette kommer især til udtryk i forhold til, når vi lærer vores klienter at beskrive og bemærke deres følelser og tanker.
Opposition framing: Hvordan to frames adskiller sig fra hinanden. Denne frame minder meget om distinction framing, men den er mere specifik. Der er forskel på at vide, at sort og hvid er hinandens modsætninger og ikke blot er forskellige. Opposition framing kan desuden også være en effektiv måde at finde ”bagdøre” i forhold til klienten. Hvis en klient fortæller, at livet er meningsløst, kan vi bruge en opposition framing til eksempelvis at finde værdier. Her kunne vi eksempelvis spørge ind til, hvornår klienten har oplevet mening og hvad der var meningsfuldt i det. I forhold til x kommer det til udtryk i form af at sex er det modsatte af kærlighed/nærhed. Hertil kunne vi spørge hende, hvornår hun har oplevet nærhed og bede hende beskrive, hvordan det mærkes i kroppen.
Conditional framing: Den frame vi bruger, når vi skal evaluere effektiviteten af adfærd. Det er en ”hvis…Så” framing. Denne frame er særlig effektiv i forhold til at hjælpe klienten med at tage afstand fra uhensigtsmæssige regler samt at validere og normalisere klientens respons. Eksempler hvor terapeuten anvender conditional framing kunne være; ”Med den opvækst du har haft så giver det mening for mig at det er svært for dig at være vred” eller ”Hvis du bliver ved med at skælde din kone ud, kommer du så tættere på hende?” Conditional framing kan desuden også være effektiv i forhold til engageret handling og værdier. ”Hvis du støttede din kone, hvad tror du så, der ville ske?”
I forhold til x kunne vi spørge hende, hvad det ville betyde for hende, hvis hun havde sex med en hun holdte af, eller hvis hun bliver ved med at skære i sig selv hver gang hun er ked af det, hvad kommer der så til at ske.
Comparative framing: Sammen med conditional framing er comparative framing den frame vi som behandlere bruger oftest, når vi skal evaluere på effektiviteten af en given adfærd. Forskellen på conditional framing og comparative framing er, at ved comparative framing sammenligner vi to former for adfærd. Det kommer eksempelvis til udtryk når vi spørger en klient; ”kommer du tættere på eller længere væk fra det liv du ønsker, når du drikker alkohol?”. Både conditional og comparative framing er begge praktiske at anvende i forbindelse med defusion i forhold til uhensigtsmæssige regler, men man skal være opmærksom på, at de kan være farvet af vurderinger.
Deictic framing: Dette kunne også kaldes for perspektivtagning. Det er evnen til at observere vores adfærd både i fortid, nutid og fremtid. Der er eksempelvis en del af dig, der kan se tilbage på noget, du gjorde imorges. Stod op, drak din morgenkaffe, gik i bad etc. Du ville kunne observere eller huske noget, af det du gjorde imorges, og du ville kunne observere hvilke følelser og fornemmelser, der var tilstede. Og du observerer dette fra et punkt af ”nu”. Så dette er et ”jeg-her-nu” der kan observere ”Dig-der-dengang”.
Den anvendes meget i forbindelse med mindfulness og egenomsorg, hvor vi beder klienten om at træde et skridt tilbage og observere sig selv i en given situation og rette omsorg imod sig selv. Igennem deictic framing kan vi desuden også gøre os antagelser og forudsigelser om andres adfærd.
Hierarkisk framing: Denne frame hjælper os til at kunne kategorisere, evaluere og rangering. Eksempelvis når vi kan placere hunde og katte i kategorien dyr, evaluere hvilken vin der smager bedst osv. Hierarkisk framing kommer også til udtryk, når vi spørger vores klienter; hvilken værdi ville det tjene, hvis du begyndte at dyrke motion (inklusion), eller hvilken følelse er det du har i kroppen nu (kategorisering).
I det her afsnit har jeg beskrevet de mere almindelige frames, som vi mennesker anvender og hvordan vi kan bruge dem terapeutisk. Husk på at der kan være flere frames end dem jeg har redegjort for her, ligesom at de her forskellige frames kan overlappe hinanden. Man kan derfor sagtens anvende mange forskellige frames i en enkelt sætning.
RFT og psykopatologi:
Inden jeg beskriver hvordan man kan anvende RFT rent terapeutisk, vil jeg som sagt uddybe RFT lidt i forhold til, hvordan det kommer til udtryk i forhold til psykopatologi. Her skal vi fortsat se lidt på sproget.
Vi har tidligere talt om hvilken betydning sproget har og hvilken rolle sproget spiller i forbindelse med indlæring. Sproget spiller derfor en central rolle i forbindelse med psykopatologi, da sproget på mange måder er vores velsignelse og vores byrde. Som beskrevet tidligere er sproget en kompleks måde at udveksle symboler på imellem os mennesker, som ingen andre arter på planeten gør bedre end os, og på mange måder er det en hjælp til os. Igennem sproget kan vi kommunikere budskaber som eksempelvis et skilt i vejkanten, der symboliserer fartgrænsen, eller vi kan fortælle et lille barn, at det skal huske at kigge sig for inden det går over vejen. Samtidig er sproget også effektivt i forhold til at kunne foretage værdibaserede handlinger. Et eksempel på dette kunne være at stoppe med at ryge. Umiddelbart vil et rygestop kun have ”straffende” konsekvenser pga. de efterfølgende abstinenser, men alligevel ser vi jævnligt folk der stopper med at ryge. Forklaringen på dette findes i sproget, da vi i sproget også kan forestille os, hvordan en fremtid uden cigaretter kunne se ud. At sproget på mange måder er en fantastisk evne, er der nok ikke mange der vil bestride, men samtidig er det også et tveægget sværd, hvor fælderne aldrig er langt væk og meget psykopatologi har også sine rødder i sproget.
Der er flere måder, hvorpå vores veludviklede sproglige evner kan føre til psykopatologi eller psykisk lidelse. En af måderne er blandt andet via transformation af en stimulis funktion, hvor alting har potentialet til at få en aversiv funktion. Dette behøver ikke kun være i forhold til psykiatriske diagnoser, men kan også komme i udtryk i forbindelse med helt almindelige dagligdagssituationer. Min lille nevø er ikke ret gammel og hans verbale evner er derfor ikke særlig veludviklede endnu, så han tænker ikke ret meget over hans egen adfærd. Så han kan stadigvæk hoppe og danse uden at skænke det en tanke eller være selvbevidst. Når han engang udvikler verbale evner, skal der bare en enkelt kommentar til som; ”Du er en dårlig danser” eller ”Du er den værste danser i hele verden”, som pludselig kan få vidtrækkende konsekvenser. At danse kan være i samme relationelle netværk som det at synge, dyrke gymnastik eller bare det at skulle præstere og derfor kan han lave en udledning i form af, at han er dårlig til alt det som står i et relationelt netværk med det at danse. Sætningen ”du er en dårlig danser” har skabt en transformation af en stimulis funktion, så det at danse (og alle de relaterede netværk) har fået en aversiv funktion. Dette vil også besværliggøre undgåelsesadfærd, det vil ikke være umuligt for ham, men det vil være stærkt begrænsende for hans liv, hvis han skal holde op med at gøre alle de ting, der er knyttet til ”du er en dårlig danser”.
Sproget kan desuden også føre til adaptive peaks (jeg ved ikke lige, hvad en god oversættelse til dansk ville være). Et adaptivt peak er kort fortalt, at vi jagter kortsigtede og hurtige mål, hvilket kan spænde ben for langsigtede mål. Et adaptivt peak ser vi hos x i forbindelse med hendes relationer til mænd, hvor hun har mange løse forhold til mænd. Hun beskriver det som at have nogle sutteklude, der kan opfylde hendes fysiske behov, men samtidig er hun også meget bange for at lade dem komme tæt på, da hun er bange for at blive forladt af dem, og derfor fastholder dem i en overfladisk relation. Ved at fastholde hendes mandlige bekendtskaber i den her type af relation, kan hun få opfyldt hendes fysiske behov og få flygtige øjeblikke af nærhed og samtidig undgår hun risikoen ved at blive forladt. Langsigtet vil dette dog med al sandsynlighed komme i vejen for hendes drøm om at være i et godt forhold og have en familie og paradoksalt nok føre til højere grad af mistrivsel og ensomhed.
Udover det adaptive peak jeg har beskrevet ovenfor, så ser vi mange eksempler på psykologisk rigiditet i forhold til x. Blandt andet i forhold til følelsen af at blive forladt, men vi ser det også i forhold andre følelser som vrede, ked af det, være alene etc. Tidligere har hun skåret i sig selv og brugt alkohol, nu anvender hun blandt andet sex som alt sammen kan ses som måder at ”bedøve” sig selv på. Hun har desuden også en regel om, at hun ikke må komme tæt på nogen, da hun mener, at hun er giftig og vil fordærve dem, som kommer tæt på hende. Hun har erfaring med flere af hendes partnere, som har været hende utro, hvilket hun mener er hendes skyld, da hun har fordærvet dem (hvilket er et eksempel på inaccurate tracking). I forhold til de overgreb hun har oplevet, har hun flashbacks, hvor hun stadigvæk kan ”mærke” hendes overgrebsmænd og har skyldfølelse.
Forhåbentlig har det her afsnit givet dig et indblik i, hvilken betydning vores verbale evner kan være med til at gøre os psykologisk rigide, og hvordan vi ud fra et RFT perspektiv forklarer psykopatologi. Både i forhold til de klienter som falder inde for diagnosespektret, men også i forhold til de mere almindelige klienter. I forhold til x, så ser vi mange tydelige eksempler på psykologisk rigiditet, og vi kan gøre os rigtig mange antagelser om, hvordan dette påvirker og begrænser hendes liv og hverdag. Måden vi ville kunne hjælpe hende på, ville være ved at træne psykologisk fleksibilitet og derved gøre hende mere fleksibel i forhold til hendes adfærd – både hendes offentlige og private adfærd. I næste afsnit vil jeg give nogle eksempler på, hvordan det kunne se ud.
RFT og det terapeutiske arbejde:
Nu har du efterhånden styr på de basale principper indenfor RFT, og vi har talt meget om psykologisk rigiditet og psykologisk fleksibilitet og nu vil vi prøve at se på, hvordan det kunne se ud i praksis. I det her afsnit har jeg desuden også inkluderet nogle case eksempler på, hvordan det kunne se ud. Her vil vi særligt fokusere på, hvordan vi kan lave transformationer af en stimulis funktion, forme kontekst sensitivitet og anvende de forskellige frames til det.
Tidligere har jeg beskrevet, hvilke potentielle relationelle netværk, som x har dannet og vi har set på, hvordan de påvirker hendes liv. I et tidligere afsnit beskrev jeg kort nogle af de klassiske behavioristiske principper og i den forbindelse, at når en type af adfærd er indlært, kan den ikke aflæres længere. Så i forhold til x, vil vi ikke kunne fjerne minderne om de overgreb hun har været udsat for, eller fjerne de relationelle netværk hun allerede har dannet. I stedet vil vi prøve at udvide hendes netværk og forhåbentlig også hendes adfærdsrepertoire, når det dukker op. Man kan sammenligne det med et glas med saltvand, som vi skal gøre drikkeligt. I stedet for at skulle fjerne saltet fra vandet, så kan vi toppe det op med rent vand indtil, vi kan drikke det. Det er det samme, som vi ønsker at gøre med x.
Et af vores helt centrale værktøjer i den sammenhæng er de forskellige frames, jeg beskrev tidligere. Via de forskellige frames, kan behandleren udvide klientens netværk og (forhåbentlig) give klienten et mere fleksibelt adfærdsrepetoire. Vi kunne eksempelvis lave en transformation af en stimulis funktion, forme kontekst sensitivitet eller påpege at klienten har et andet valg. Lad os prøve at se på nogle eksempler på, hvordan det kunne se ud med vores klient.
Klient: ”Jeg var sammen med en fyr i går, men det er stadigvæk bare det samme. Han lader som om, han er interesseret i mig, så har vi sex og så er det hele bare lidt ligegyldigt. Nogen gange føler jeg mig bare som et sexlegetøj de her mænd, kan tage frem og bruge når det passer dem”.
Terapeut: ”Jeg kan godt forstå, at det er hårdt for dig, når du oplever, at de her mænd er ligeglade med dig, og du har en oplevelse af at være et sexlegetøj. Mærker du noget i kroppen, når du sidder og fortæller mig de her ting?
Klient: ”Jeg kan mærke, at jeg bliver ked af det og vred på mig selv over, at jeg bliver ved med at gøre de her ting. Jeg kan ikke forstå, hvorfor det skal være så svært for mig at finde en sød fyr og i stedet bliver jeg ved med at omgås de her idioter.”
Terapeut: ”Så den her oplevelse af at være et sexlegetøj kommer ikke alene. Noget af det der følger med er følelsen af at være ked af det og vred. Det lader også til, at der dukker meget selvbebrejdelse op i form af, at det burde være nemt for dig at finde en sød partner, der behandler dig ordentligt.”
Klient: ”Ja det er rigtigt.”
Terapeut: ”Fra mit perspektiv giver det mening for mig, at det er svært for dig at finde en sød partner – især med de oplevelser du har været igennem. Hvis jeg havde været udsat for de samme ting, ville jeg også have svært ved det.”
Klient: ”Tak. Det er rart at høre”
Lad os tage en pause et øjeblik og prøve at pille den her interaktion fra hinanden og se, hvad der foregår ud fra et RFT-perspektiv. Først og fremmest anvender terapeuten igennem hele den her interaktion hierarkisk framing og kategorisering. Når klienten fortæller om de tanker og følelser hun kæmper med, prøver terapeuten at skabe afstand til det ved at svare ”så når du har en oplevelse af at være et sexlegetøj” som modsætning til at sige ”så når du er et sexlegetøj”. Den hierarkiske framing går igen i hele interaktionen blandt andet ved at sige ”det der følger med er følelsen af at være ked af det og vred” i stedet for at svare ”du bliver ked af det og vred”. Terapeuten anvender desuden en conditional framing i den sidste sætning for at validere klientens oplevelser som modsætning til selvbebrejdelse. Dette kan man gradvist bygge videre på i forhold til at lave en transformation af en stimulis funktion og udvide hendes adfærdsrepertoire, eksempelvis at rette omsorg imod sig selv, når hun har det svært som et alternativ til selvbebrejdelse.
Klient: ”Jeg sidder stadigvæk med en følelse af frustration, når de her mænd behandler mig sådan. Ham den ene han ringer og skriver kun til mig når det passer ind i hans skema. Det er hele tiden mig, der skal gå på kompromis, og jeg må ikke møde hans venner eller hans familie.”
Terapeut: ”Hvad oplever du i kroppen, når du fortæller mig de her ting? Hvilke følelser og tanker er tilstede?”
Klient: ”Jeg bliver virkelig ked af det og har en følelse af at være ubrugelig. Den måde han behandler mig på, så føler jeg mig som hans elskerinde.”
Terapeut: ”Og vi har tidligere talt om, at du gerne ville have en familie og være i et godt forhold, men lige nu føler du dig som en elskerinde. Hvis du nu var en partner i stedet for at være elskerinde, hvad ville så være anderledes?
Klient: ”Så tror jeg vi ville lave flere ting sammen end bare sex. Vi ville tage ud og rejse sammen og have en masse oplevelser, tænker jeg. Vi ville møde hinandens venner og familie, og når jeg havde det dårligt, så ville han passe på mig. Det føler jeg ikke han gør nu.”
Terapeut: ”Ved du også, hvad du kunne gøre for at bevæge dig tættere på at være en partner i stedet for bare at være en elskerinde?”
Klient: ”Jeg kunne insistere på at møde hans venner og at vi skulle lave andre ting end bare at have sex, men jeg ved ikke om han vil det.”
Lad os prøve at pause interaktionen igen og se på, hvad der sker ud fra et RFT-perspektiv. Klienten giver terapeuten en metafor, når hun beskriver sig selv som en elskerinde. ”Elskerinde” aktiverer en masse relationelle netværk i hende om, hvad en elskerinde er, og hvilken rolle hun har, hvor terapeuten aktiverer et nyt relationelt netværk ved at spørge ”hvis du var en partner”. Herefter laver terapeuten en opposition framing ved at spørge ind til forskellen på at være partner kontra elskerinde. Der er desuden også mange andre forskellige frames i spil. Ved at spørge ind til hvilken indre adfærd der er tilstede anvender klienten coordination framing og desuden også en hierarkisk framing, når han spørger til hendes værdier om at være partner og hvordan hun kan handle på dem.
Terapeut: ”Okay. Så hvis han ikke vil det, hvad kan du så gøre?”
Klient: ”Det ved jeg ikke”.
Terapeut: ”Tidligere har vi blandt andet talt om, at det var vigtigt for dig at behandle dig selv med respekt og omsorg. En person der respekterer sig selv, hvad ville hun gøre i sådan en situation?”
Klient: ”Hun ville nok gøre det forbi med ham”.
Terapeut: ”Så hvis du gjorde det samme, ville det fortælle dig, at du behandlede dig selv med respekt?”
Klient: ”Ja det ville det jo nok. Jeg synes bare det er svært”.
Terapeut: ”Hvad er det ved det, som du føler er svært?”
Klient: ”Så ville jeg føle mig helt alene og måske endda være endnu mere ensom. Jeg har jo også nogle fysiske behov, jeg skal have opfyldt.”
Terapeut: ”Hvad gør det ved dig, når du føler dig alene?”
Klient: ”Jeg bliver rigtig ked af det
Terapeut: ”At når du er sammen med ham, så føler du dig stadigvæk ensom fordi han ikke lytter til dig, og han behandler dig som en elskerinde.”
Klient: ”Ja måske. Jeg har i hvert fald bemærket, at jeg ikke er rigtig åben i forhold til at møde nye lige nu. Og sådan som det er nu, synes jeg ikke fungerer for mig”
Terapeut: ”Så hvor har det bragt dig hen lige nu, at du ikke vil være ensom og primært har forsøgt at tilfredsstille dine fysiske behov?”
Klient: ”Det har i hvert fald ikke bragt mig tættere på et godt forhold. Jeg kan godt se, at jeg måske er nødt til at afslutte det.”
Terapeut: ”Og selvom det bliver svært og ensomheden kommer til at være der, vil du så være villig til at være med de her ting?”
Klient: ”Ja det vil jeg”
Igen foregår der en hel masse ting i den her korte lille vignet, men lad os igen prøve at pille den lidt fra hinanden. Terapeuten arbejder fortsat med kategorisering og inklusion i forhold til at finde ud af, hvilke værdier det ville tjene at gøre det forbi med nogle af de her mænd. Her anvender terapeuten blandt andet en deictic framing ved at lave en 3. persons perspektivering (”en person der passede på sig selv”), ligesom terapeuten også udpeger det adaptive peak, hun befinder sig på og hvad konsekvenserne ved det har været. Vi begynder også at se antydningen af en transformation af en stimulis funktion i forhold til ensomhed, som noget der skal undgås, men i stedet noget der kan rummes, og at hun har et valg.
I det har afsnit har jeg kommet med nogle eksempler på, hvordan vi kan anvende RFT i forhold til vores kliniske arbejde. Det er vigtigt for mig at understrege, at det kan gøres på mange måder, og at de eksempler jeg har givet her ikke skal ses som en facitliste, men i højere grad skal tjene som inspiration til, hvordan det kan gøres, og ikke hvordan det skal gøres. I de her små vignetter går terapien desuden meget nemt og smertefrit, hvilket det sjældent gør i det virkelige liv. At udvide klienternes relationelle netværk er der noget, der kan tage lang tid og vi kan desværre ikke lave en transformation ligeså nemt som vi skifter pæren i en lampe. Så hav det i baghovedet, hvis du prøver at anvende nogle af de her ting i din egen praksis.
Afslutning:
Vi er efterhånden nået til vejs ende i min artikelserie om Relational Frame Theory, og jeg håber du har nydt at læse dem, ligeså meget som jeg har nydt at skrive dem. Artiklerne skal på ingen måde ses som en udtømmende beskrivelse af RFT, da der stadigvæk er mange centrale begreber jeg ikke har været inde på. Det har heller aldrig været intentionen med dem, at de skulle være det, men i højere grad har jeg haft et ønske om at gøre RFT mere spændende og forhåbentlig give inspiration til, hvorfor RFT kan være klinisk relevant. Jeg ønsker heller ikke at positionere mig som en ekspert i forhold til RFT, men i stedet blot som en glad nybegynder, der stadigvæk er i gang med at lære det. Forhåbentlig er der andre der har lyst til at være med og sammen kan vi blive meget klogere på det – og forhåbentlig også bedre terapeuter.
